CUIDADOS EN EL PACIENTE INTERVENIDO DE CIRUGÍA COLORRECTAL

 

La cirugía colorrectal es toda intervención quirúrgica llevada a cabo entre yeyuno y recto. Puede tener abordaje por laparoscopia o por laparotomía

Cirugía solo con anastomosis

 

Se clasifican en:

-Hemicolectomía. Se extirpa el colon derecho, izquierdo o transverso( en tumores de colon)

-Sigmoidectomía. La parte extirpada es el sigma. Se anastomosa colon con recto

           ( en tumores de sigma y en diverticulitis)

-Colectomía subtotal. Se extirpa todo el colon. El sigma o el recto se unen con el ileon ( en tumores obstructivos de sigma )

Nota: en las dos primeras, el paciente suele llegar sin SNG ni drenaje. En la colectomía subtotal es más frecuente que el paciente sí los porte.

Cirugía por anastomosis y con estoma

-Resección anterior baja (RAB), se extirpa el recto ( muy cerca del esfínter anal interno) y se realiza una ileostomía de protección de la anastomosis rectal. Esta ileostomía se puede cerrar en 3-4 meses o durante el ingreso ( a los 12-15 días). Suele realizarse en pacientes con cáncer de recto

-Panproctocolectomía con reservorio ileonal o en “J”, se extirpa todo el colon y se deja ileostomía de protección. El ileon se une al recto y la anastomosis se hará dejando un reservorio anal o en “J” La ileostomía se cerrará a los 6-8 meses. Muy frecuente en pacientes con colitis ulcerosa y en poliposis colónica familiar.

Nota: es frecuente  que estos pacientes lleguen a planta con SNG, vía central, SV ileostomía lateral temporal (lado derecho) y drenaje en pelvis.

Cirugía sólo con estoma

-Hartman, se extirpa la parte afectada del colon y se realiza una colostomía al exterior. Se realiza en perforaciones u obstrucciones, mediante la colostomía se evita n las infecciones por una cirugía urgente sin preparación quirúrgica. Posible cierre del estoma a los 3-6 meses

-Amputación abdomino-peritoneal (AAP), se realiza en cánceres de recto muy bajos y perianales. Se extirpa el tumor junto con los márgenes por lo que no se pueden reservar los esfínteres

En estos casos la colostomía será permanente ( la reconstrucción del estoma es imposible)

1.-CUIDADOS PREOPERATORIOS

A.-VALORACION

Se realiza la valoración general.

Los aspectos específicos en este tipo de pacientes son:

-si se trata de un tumor, preguntar si recibió tratamiento QT/RT previamente

-si existe la posibilidad de que le realicen una ostomía, si tiene conocimiento de ello, y si fue a la consulta del estomaterapeuta y si le hicieron un marcaje previo

-valorar el patrón de eliminación más profundamente, estreñimiento, signos de obstrucción, diarrea, rectorragias, si porta colostomía….

B.-CUIDADOS ESPECIFICOS

Se realizará la preparación general que se realiza para cualquier paciente. Además tendremos que tener en cuenta:

B.-1 Preparación quirúrgica de colon: según donde se localice la anastomosis:

          -administración de enemas:

                    -si es cirugía laparoscópica no precisa enemas

                    -si es cirugía por laparotomía se administra el enema la noche anterior

          -preparación mecánica del colon,  en anastomosis bajas:

                    -dieta líquida el día previo

                    -solución evacuadora, vigilando deposiciones, y administrando enema de                         

                     limpieza la noche antes si las deposiciones no fueran claras

                    -profilaxis antibiótica

B.-2 Otras

-profilaxis antitrombótica

-hipnótico s/ p para la noche anterior

-no rasurar el periné

2.-CUIDADOS DURANTE EL POSTOPERATORIO

-control de constantes

-cura de herida quirúrgica c/24- 48 horas  o s/p

-cuidados de vía central, vías periféricas…

-control de drenajes y sondas

          -los pacientes llevarán un drenaje tipo Blake o Jackson-Pratt. Anotar por turno

          como esté establecido en cada planta la cantidad y el aspecto del drenado

          Durante las primeras 48 h, será de aspecto hemático, pasando a serohemático y

          finalmente seroso claro

 

         -vigilar posibles complicaciones si el drenado es purulento, fecaloideo, bilioso o

          hemático abundante

 

         -la retirada de los drenajes será según el criterio médico 

-administración del tratamiento prescrito

         -además de la analgesia, los primeros días es recomendable administrar

         antieméticos

        -reintroducir su tratamiento domiciliario según vaya tolerando

-dieta progresiva

          -retirar la SNG en cuanto sea posible ( bajo criterio médico). Suele retirarse

           siempre que no existan ni náuseas ni vómitos y el débito sea inferior a 300cc por
          día

          -se iniciará la tolerancia en cuanto existan ruidos abdominales y exista expulsión     

          de gases

 

          -se empezará con tolerancia ( agua o manzanilla) y se irá progresando dieta

 

-eliminación 

          -control estricto de las entradas y salidas, mientras mantenga la STP o si existe 

          alguna patología que lo requiera, tales como problemas urinarios o cardíacos

 

          -retirada de SV en cuanto sea posible

 

          -valorar las deposiciones, número y características, especialmente la primera

          Postquirúrgica. Preguntar por la eliminación de gases por el recto o la ostomía     

         (para valorar el tránsito intestinal

-cuidados de la ostomía

          -vigilar la piel periestomal, anotando diámetro y  color del estoma, así como el

           dispositivo utilizado

 

-la colostomía no será funcionante las primeras 48 horas. El primer signo de peristaltismo será la presencia de aire en la bolsa, por lo que se recomienda mantener la bolsa de una pieza sin filtro para la salida de aire

 

-las primeras horas es normal la existencia de restos serohemáticos, seguido de contenido bilioso líquido

 

-habrá que valorar la presencia de sangre en las heces

 

-cambiar la bolsa a diario y cuando sea necesario

El segundo día postquirúrgico se realiza un cambio de bolsa programado para valorar el estoma

 

-llevar a cabo la educación sanitaria del manejo del estoma

 

-el segundo día postquirúrgico se hará entrega de información mediante folletos informativos, asegurándose que  el paciente ve el estoma y el manejo del mismo

 

-a partir del tercer día, el objetivo será que el paciente procure asumir su autocuidado. El personal de enfermería cambiará y vaciará la bolsca con ayuda del paciente dejando cada vez más autonomía a éste

 

-a partir del quinto día, se valorarán que aspectos de la educación hay que reforzar

 

-es importante valorar durante todo el proceso el grado de autoestima y de alteración de la imagen corporal del paciente, fomentando su independencia, respondiendo a sus dudas….

-actividad reposo

-indicar al paciente cómo debe sujetarse la herida abdominal para evitar la dehiscencia de herida

-salvo contraindicación médica, se levantará al día siguiente. Informar cómo levantarse para no usar la musculatura abdominal ( solo usando los brazos y las piernas)

-la higiene se llevará a cabo en la cama, el primer día postquirúrgico

-en cuanto pueda y se prescriba, fomentar la deambulación

-control de signos y síntomas para evitar complicaciones potenciales:

            -infección, peritonitis, shock séptico, vigilar la temperatura, el estado de la  que

            herida quirúrgica…

-íleo paralítico, es la paralización del transporte peristáltico del contenido gastrointestinal, en ausencia de obstrucción mecánica. Suele manifestarse con distensión abdominal, vómitos, intolerancia a la ingesta, ausencia de emisión de heces y gases que  aparece de forma aguda con calambres e hipo

El tratamiento será dieta absoluta, STP, SNG y control de iones

-evisceración ( en el postoperatorio más inmediato). Es la protrusión de un órgano a través de la incisión quirúrgica. El tratamiento será conservador si el paciente tolera bien la dieta, no presenta íleo paralítico, náuseas ni vómitos. Se colocará una faja, deberá evitar esfuerzos, y se pondrá un apósito compresivo. Si fuera necesario, se llevará a cabo una cirugía de eventración

La eventración se produce en el postoperatorio tardío, y consiste en la protrusión del intestino a través de la cavidad abdominal

-dehiscencia de sutura, cuando la  sutura que une dos órganos se abre. Habrá que observar el contenido del drenaje (bilioso, fecaloideo). El tratamiento será conservador, con dieta absoluta, SNG, NPT. Si existen complicaciones requerirá de cirugía

-fístulas enterocutáneas, es la comunicación entre un asa intestinal y el exterior a través de la piel. El tratamiento será conservador, con curas frecuentes de la piel para evitar irritación cutánea

3.- CUIDADOS DE PREPARACION AL ALTA

-cuando el paciente sea portador de ostomía, se le citará en consulta del estomaterapeuta

-recomendaciones nutricionales:

-comidas frecuentes y poco copiosas, masticar bien los alimentos comiendo de    forma relajada

-si es portador de ostomía, durante el primer mes, debe comer una dieta baja en grasas, sin fibra y sin residuo ni lactosa

-cocinas de forma simple los alimentos ( al vapor, hervida, horno)

-ir añadiendo nuevos alimentos de  uno en uno, observando las características de las deposiciones en función de los alimentos introducidos

-antes de retirar un alimento, deberá insistir en su toma como mínimo tres veces

-con el tiempo el intestino se adapta y puede conseguir tolerar una dieta normal

-beber abundantes líquidos. Evitar bebidas carbonatadas, café , alcohol

-el paciente deberá conocer que los cambios en el patrón intestinal son normales, y que pueden existir cambios en los 3-4 primeros meses de la cirugía