FUTURE NURSES: 2013

Reflexiones sobre la relación interpersonal enfermera-paciente en el
ámbito del cuidado clínico

Reflections on the interpersonal relation nurse - patient in the field
the clinical care

María Eugenia Mejía Lopera1

1Profesora Asistente en la Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia

Dirección para correspondencia

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RESUMEN

La tesis central de este artículo presenta a la enfermería como una
relación humana entre un paciente y una enfermera, mediante la cual es
posible reconocer y responder a la necesidad de ayuda y al problema
del paciente. La reflexión está fundamentada en el pensamiento de
Hildegard Peplau, quien construyó un modelo de cuidado para enfermería
que plantea cómo en las relaciones interpersonales con los pacientes,
la enfermera puede acercarse a los significados que éstos asignan a la
enfermedad, a los comportamientos y a los sentimientos, para
incorporarlos al cuidado y ayudarlos a dirigir sus potencialidades
hacia formas útiles para sobrellevar sus dolencias.
En la práctica profesional, la autora del artículo ha observado la
forma en que los estados de inconciencia, la sedación obligatoria o la
intubación endotraqueal, llevan a muchos pacientes hospitalizados en
la unidad de cuidados intensivos, a tener interferencias en la
comunicación con el entorno; esto suprime los símbolos para
interpretar el ambiente y para actuar en consecuencia.
Tanto la propuesta teórica como la experiencia profesional, permiten
concluir que si los pacientes no tienen una interrelación eficaz con
el entorno y con los enfermeros, se requiere que éstos los valoren
integralmente para proponer alternativas de cuidado sustentadas en
conocimientos científicos sólidos, habilidades prácticas y alto grado
de sensibilidad humana para alcanzar la interpretación de la condición
del paciente y ayudarlo a satisfacer sus necesidades básicas de
bienestar.

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ABSTRACT

The aim of this article displays the nursing like a human relation
between a patient and a nurse, by means of which it is possible to
recognize and to respond to the necessity of aid and to the problem of
the patient.The reflection is based on the thought of Hildegard
Peplau, who constructed a model of nursing care about the
interpersonal relations with the patients, which the nurse can
approach the meaning that patients assign to the disease, to the
behaviors and the feelings, in order to incorporate them to the care
and to help them to lead their potentialities towards useful forms to
bear its illness.
At the professional practice, the author of this article has observed
the form in which the unconsciousness, the obligatory sedation or the
endotraqueal intubations, take to many patients hospitalized in the
intensive cares units, to have interferences in the communication with
the surroundings; this aspects suppresses the symbols to interpret the
atmosphere and to act consequently.
The theoretical proposal like the professional experience, they allow
to conclude that if the patients do not have an effective
interrelation with the surroundings and the nurses, it is required
that the nurses value them integrally to propose sustained
alternatives of care in solid scientific knowledge, abilities
practical and stop degree of human sensitivity to reach the
interpretation of the condition of the patient and for helping it to
satisfy its basic necessities with well-being.

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Introducción

"Las profesiones dedicadas a la prestación de servicios se distinguen
por un objetivo social, explícito y reconocido por la sociedad. Del
médico se espera que haga diagnósticos y tratamientos; del comunicador
que informe y oriente a la opinión pública. La enfermera, sin embargo,
es percibida y descrita de las más diversas formas, no sólo por la
gente común, sino por los mismos profesionales".1 A la enfermera se le
mira como un ser angelical que reparte dones a su paso, como la
asistente del médico o como aquella persona que entre otras cosas,
baña a los pacientes. Sin embargo, para ejecutar el cuidado, su objeto
de conocimiento y razón de ser, requiere de una formación científica,
tecnológica y humanística que le permita, en su interacción con los
pacientes, realizar acciones que exigen la participación de ambos. La
enfermería es una relación humana entre un enfermo y una enfermera que
posee una formación especializada, para reconocer y responder a la
necesidad de ayuda; de esta relación surge frecuentemente, el
esclarecimiento del problema del paciente.

Al pensar en las relaciones interpersonales en Enfermería, recuerdo
una lectura hecha hace algunos años y de la cual no conservo la
evidencia física. En ella se contaba cómo una enfermera, a pesar de
los obstáculos que se presentaban para el cuidado de un paciente, no
requirió de tecnología sofisticada ni de conocimientos sublimes, para
lograr que a partir de la interacción generada desde el ingreso del
paciente, se entablara una relación que duraría por mucho tiempo y que
ayudaría al paciente en la trayectoria hacia la independencia. El
título atrajo mi atención: "Mientras... las paredes escuchaban". Esta
lectura siempre ha estado presente en mi interacción con los pacientes
que por algún motivo están inconscientes.

El artículo relataba la experiencia de una estudiante de enfermería
que estaba sola en un turno nocturno, pues su unidad no tenía
pacientes; hacia la madrugada ingresó un paciente inconsciente como
consecuencia de un accidente de tránsito; su única respuesta era ante
el dolor profundo; en busca de compañía, ella tomó al paciente como su
interlocutor. Le dió la bienvenida, le explicó lo que había pasado y
le comunicó no sólo ese día sino los siguientes, todo lo que haría
para lograr su bienestar. Con frases como "es posible que usted no
pueda ayudarme... ", siempre lo tenía en cuenta en la planeación y
ejecución de su cuidado.

Una noche, su asistente iba a ayudarle en el cambio de posición. Ella,
que siempre lo llamaba por su nombre, dijo: "Mark, lo vamos a voltear
sobre su lado derecho, lo siento, mis manos están muy frías". El
asistente miró curioso: "¿A quién le está hablando usted?, ¿a las
paredes?". Ella respondió que quizás así era. Luego de múltiples
complicaciones en su estado clínico y de varios meses de
hospitalización, el paciente se recuperó y regresó a su casa.

Cuando la estudiante se graduó, fue a visitar a sus amigos del
hospital y estando en el puesto de enfermería, llegó un hombre en
silla de ruedas saludando muy amistosamente a todo el personal. Una de
sus amigas lo presentó diciendo: "El es Mark, uno de nuestros
milagros". Ella se le presentó diciendo que le había tocado su ingreso
el día del accidente pero que quizás él no la recordaba; sin embargo
él le respondió: "Si, Dios, recuerdo su voz. Fue la única manera de
saber que estaba vivo y no muerto. Usted fue la primera que me habló
sobre el infierno que estaba viviendo. Tenía susto de morir, pero
entonces escuché su voz y supe que podría estar bien".

Ahora que comienzo a descubrir las teorías formuladas por pensadoras
de la Enfermería, que en otra época no se enseñaban, encuentro cómo mi
práctica profesional siempre ha estado fundamentada en la interacción
enfermera-paciente, enfermera-familia, enfermera-equipo de salud. Y
evoco cómo, el primer encuentro, siempre ha sido decisivo en esta
relación que permanece a veces, hasta después del alta de los
pacientes.

Hildegard Peplau, plantea que en este período, el paciente clarifica
su primera impresión global del problema y participa en esta fase
haciendo preguntas, intentando averiguar lo que tiene que saber para
sentirse seguro y observando la forma en que le responden los
profesionales.2 Ella construyó un modelo que ofrece a las enfermeras
la posibilidad de acercarse a los significados que asignan los
pacientes a la enfermedad, a los comportamientos y a los sentimientos,
para que puedan incorporarlos a las acciones de cuidado y para
ayudarlos a dirigir sus potencialidades hacia formas que les ayuden a
sobrellevar sus dolencias.1

La teoría de la enfermera norteamericana Joyce Travelbee,
aparentemente se basa según sus biógrafos, en sus experiencias
acumuladas en el campo de la enfermería más que en la evidencia de un
estudio de investigación determinado.3 Según ella, "la relación
enfermera - paciente es el medio a través del cual se cumple el
propósito de la enfermería es decir, asistir al individuo o familia
para prevenir o afrontar la experiencia de enfermedad y sufrimiento, y
ayudarlo a encontrar significado en estas experiencias.

La enfermera debe estar muy receptiva para detectar las necesidades
del paciente y especialmente, cuál es la ayuda que requiere. La forma
en que la enfermera siente la acción de ayuda de los pacientes, supone
diferencia en el resultado de la asistencia, desde el punto de vista
de expansión de la personalidad. Los pacientes se adaptan a la
situación o aprenden algo, como resultado de la experiencia de la
enfermedad y de la enfermería. Sin embargo, cabe preguntarse
frecuentemente, lo que sucede con aquellos pacientes que llegan a los
servicios de hospitalización o de cuidados intensivos inconscientes,
como consecuencia de lesiones cerebrales o de cualquier índole. La
lectura que hice, ilustra esta relación que intentaré analizar
centrada en los postulados hechos por Hildegard Peplau y a la luz de
los paradigmas y de las formas de conocimiento en enfermería.

La comunicación con el paciente en la UCI

Durante la vigilia, mantenemos interacción constante con nuestros
semejantes ya sean familiares, amigos, compañeros de estudio o de
trabajo y en algunas ocasiones con extraños. Este es un aspecto vital
en el cual estamos inmersos desde que nacemos hasta que morimos. Ni
qué decir de las enfermeras; debido a que nuestro trabajo se
especializa en prestación de servicios de carácter social y humano,
las relaciones interpersonales son inherentes a él. No está por demás
mencionar que la comunicación efectiva es esencial para la interacción
que se genera en las relaciones interpersonales. Mediante ella,
entramos en contacto con las personas y el mundo que nos rodea y es
por ella, que se posibilitan la toma de decisiones, la obtención y
transmisión de información y la modificación de objetivos. El
encuentro entre una enfermera y un paciente en cualquier ámbito del
cuidado, supone la interrelación de dos seres humanos que ante todo
son personas; la comunicación entre ellos se establece mediante
diversos códigos y uno de ellos es el lenguaje.

Sin embargo, muchos pacientes hospitalizados en la unidad de cuidados
intensivos, no pueden emplear el lenguaje para la comunicación con el
entorno, entre otras razones por estados de inconciencia, sedación
obligatoria o intubación endotraqueal. Si el individuo interpreta el
ambiente mediante los símbolos y sus significados y actúa en
consecuencia, es de suponer que esta función puede estar deprimida o
abolida en los pacientes con alteración de la conciencia. El paciente
de la unidad de cuidados intensivos presenta amenaza de muerte,
pérdida de la autonomía, separación de la familia y del entorno, no
entiende el lenguaje ni los monitoreos, pierde el rol, la dignidad, la
expresión oral y la actividad.

Por todo lo anterior, las situaciones de salud del paciente en estado
crítico, enfrentan a todo el personal que participa de su cuidado, a
ser recursivo frente a la comunicación, lo cual hace imperativo que
los trabajadores de la salud busquemos los códigos que permitan la
interacción con el paciente. La unidad de cuidados intensivos es el
sitio del hospital donde el cuidado es de tipo clínico y de carácter
individual, lo cual determina la interacción permanente entre los
enfermeros y un paciente, que presenta características de dependencia
en el cuidado en un sistema totalmente compensatorio, para la
satisfacción de sus necesidades.

Visiones paradigmáticas del cuidado

Si los pacientes no tienen las condiciones necesarias para la
interrelación eficaz con el entorno y con los enfermeros, se requiere
que éstos propongan alternativas de cuidado mediante una sólida base
de conocimientos científicos y habilidades prácticas y con un alto
grado de sensibilidad humana, para interpretar adecuadamente, mediante
la valoración, la condición del paciente. La Enfermería nunca podrá
tener una sola visión del paradigma sobre el cuidado porque, por un
lado, tiene la herencia filosófica positivista de la ciencia que
estudia la naturaleza y los fenómenos como algo acontextual y
demostrable y por otro lado, de una filosofía pospositivista que
enfatiza la percepción, estudia el pensamiento, admite el valor de lo
subjetivo y del contexto.4

Las relaciones interpersonales expresan lo social que tienen todo
individuo o comunidad. Monti y Tingen tocan dos aspectos importantes
del Paradigma Interpretativo, que explican las relaciones de los
enfermeros con los pacientes.5 Uno, es que muchas de las primeras
científicas de la enfermería se formaron en las disciplinas de las
ciencias sociales, y eso las expuso a formas alternativas de ver el
mundo; vale la pena recordar que actualmente la enseñanza de la
enfermería no es ajena a los postulados de estas disciplinas. El otro
es la aproximación interpretativa como una forma congruente con el
lenguaje y las creencias de enfermería; mientras el modelo médico
científico habla de reduccionismo, objetividad, manipulación,
predicción y control, las relaciones interpersonales en Enfermería se
fundamentan en el holismo, el individualismo y la autonomía.

Teniendo presente que las relaciones interpersonales reflejan a la
enfermería como una disciplina eminentemente social, me parece
interesante presentar un comparativo entre los paradigmas empírico e
interpretativo propuesto por Monti y Tingen.5 En el paradigma
empírico, los comportamientos se pueden reducir a partes, el organismo
es pasivo y el movimiento lo causan fuerzas externas, los problemas de
investigación son positivistas en la búsqueda de relaciones causales
entre fenómenos, el paradigma de enfermería es particular y
determinístico, la realidad es independiente del contexto y se puede
verificar por los sentidos, los seres humanos son máquinas en las que
la suma de sus partes son sistemas cerrados y el propósito de las
ciencias está orientado a la verificación y justificación, la prueba
de la teoría y la identificación de las causas. En el paradigma
interpretativo, el paradigma de enfermería es transformativo, la
realidad se fundamenta en la experiencia y nunca puede determinarse
porque existen múltiples realidades, el conocimiento se deriva de las
experiencias cargadas de valor, cognición y percepción, la visión del
individuo es holística, irreducible y dependiente del contexto, los
problemas de investigación indagan por los significados a los cuales
se accede por métodos cualitativos y el propósito es el descubrimiento
de significados, la generación de teoría y el conocimiento de la
realidad.

Abstracciones teóricas

La relación cuidador-persona cuidada se plantea sobre las necesidades
del enfermo. Los desarrollos de la enfermería, como una ciencia
eminentemente social, han surgido justamente de las interacciones
personales entre enfermeras y pacientes; cada una de las teóricas de
la disciplina enfermera ha trascendido esta relación por diversos
intereses; veamos algunos postulados.

Para Virginia Henderson, esta relación surge en la medida en que la
enfermera es capaz de identificar y satisfacer las 14 necesidades del
ser humano.1 La enfermera es suplente o es ayuda en la satisfacción de
dichas necesidades, mientras el paciente se prepara para hacerlo por
sí mismo. Su objetivo es hacer al individuo independiente lo antes
posible.

Para Ernestine Widdenbach, las relaciones interpersonales entre
paciente y enfermera son posibles cuando ésta interpreta la necesidad
de ayuda del paciente y para esto son importantes los conocimientos
tanto de biología como de sociología.6 La persona debe mantener su
equilibrio fisiológico y emocional puesto que el cuerpo y la mente son
inseparables, requiere ayuda para conseguir su independencia.

Madeleine Leininger en su teoría de la diversidad y universalidad de
los cuidados culturales, presenta su convicción de que las personas de
culturas diferentes pueden ofrecer información y orientar a los
profesionales para recibir los cuidados que desean o necesitan de los
demás.7 La cultura determina los patrones y estilos de vida que
influyen en las decisiones de las personas, para ayudar a la enfermera
a descubrir y documentar el mundo del paciente.

La secuencia de Peplau

Aunque cada teórica propone acercamientos al paciente desde diferentes
áreas del ser humano y que en la práctica diaria cada enfermera lo
hace con su bagaje, considero que la propuesta teórica de Hildegard E.
Peplau sugiere postulados claros para orientar esta relación.

A Peplau le interesa principalmente, delinear las tareas psicológicas
que se desarrollan en situaciones interpersonales, particularmente la
relación enfermera-paciente. El alcance de la enfermería depende de la
capacidad de la enfermera para reconocer las dificultades que plantean
las relaciones con las personas y de la habilidad que logre para
ayudarlas a resolver sus dificultades, de tal manera que puedan
desarrollar nuevas facultades para afrontar problemas recurrentes; al
llegar a este punto, ella considera que el paciente está maduro y es
capaz de comprender su situación.

Peplau describe y analiza cuatro fases en la relación enfermera -
paciente: En la fase de orientación, el paciente busca ayuda como
consecuencia de su enfermedad y en la interacción con la enfermera,
puede encontrar alternativas para la adaptación. En la fase de
identificación, el paciente cree conocer lo que le ofrece la situación
y responde selectivamente a quienes le brindan ayuda. En la fase de
explotación, intenta de diversas formas sacar partido a la relación y
explotar los bienes y servicios existentes a su disposición. Para la
fase de resolución, tan pronto como se satisfacen por completo las
antiguas necesidades, el paciente las pospone gradualmente.

También propone seis roles en las relaciones interpersonales: de
extraño, de persona recurso, educativo, de líder, de sustituta y de
asesora. Cada uno de ellos cumple su función para que en las
experiencias psicobiológicas del paciente se puedan intervenir las
necesidades insatisfechas, las frustraciones u obstáculos frente a las
metas, los conflictos relacionados con las decisiones difíciles y la
ansiedad que expresa un malestar inexplicable.

En lo que al conocimiento en enfermería se refiere, Benoliel en 1987
expone que "conocer puede interpretarse como ser conciente de forma
particular e individual, de las complejidades de una situación dada y
allegar recursos internos experimentados anteriormente para darle
significado".8 En este concepto, el autor y Peplau, plantean lo mismo;
los elementos disponibles para enfrentar una situación dada, proceden
de experiencias anteriores así no sean de la misma índole que la
actual. Es un deber de la enfermera, como ser social partícipe en la
resolución de problemas de los pacientes, ayudarles a identificar en
la interacción persona-persona, las herramientas de que disponen para
hacer frente a la dificultad que enfrentan, que en este caso puede ser
de salud.

Carper en 1978, identificó cuatro patrones de conocimiento derivados
del análisis y de la estructura del conocimiento de enfermería.9 Los
cuatro patrones se distinguen de acuerdo con el tipo lógico de su
significado y se han designado como 1. Empírico, la ciencia de
enfermería; 2. Estético, el arte de enfermería; 3. De conocimiento
personal y 4. Ético, el conocimiento moral de enfermería.

Conocimiento personal

Teniendo en cuenta que el tema que me ocupa son las relaciones
interpersonales enfermera-paciente, quiero referirme brevemente al
patrón de conocimiento personal; sin embargo, no puedo dejar de lado
el patrón de conocimiento estético pues mediante él, la enfermera
comprende la situación del paciente, mas allá de lo que observa y le
da un significado. El patrón de conocimiento personal se refiere al
conocimiento, al enfrentamiento y a la actualización personal, como
reglas básicas en las interacciones y confrontaciones con los seres
humanos. La dimensión simbólica del conocimiento personal es
experimentar apertura a la vida y al ser. El ser no se puede describir
o expresar de una forma diferente a ser sí mismo. Lo que otros
perciben es la personalidad o existencia de la persona.10

La apreciación anterior es muy importante en la relación de la
enfermera con el paciente que tiene interferencias para la
comunicación. Los conocimientos de enfermería deben conducir el
cuidado hacia la solución de problemas; pero para ello, la enfermera
requiere habilidad en la identificación de éstos, destreza que se
demuestra en poder ir mas allá de la historia clínica, de los
medicamentos, de los monitores y de los tubos que rodean al paciente;
es poder descubrir en una mirada, en un gesto o en un movimiento, la
expresión trascendente del paciente que se cuida.

Quizás si tan sólo nos detuviéramos a mirar con atención al paciente,
si deliberadamente planeáramos el contacto sensorial, podríamos
descubrir que aún en su estado de inconciencia o de incomunicación,
mantiene su individualidad y que no se nos permite rotularlo por las
rutinas de un cuidado sistematizado para todos los pacientes de la
unidad de cuidados intensivos.

Hasta hoy, no he tenido la oportunidad de comprobar con ningún
paciente que haya estado inconsciente, el impacto de considerar su
individualidad, pero sí he sentido la satisfacción de estar en paz con
la enfermería. Esta es una disciplina científica cimentada en el
servicio a los demás, pero esto sólo no basta; el servicio requiere
tantos conocimientos morfofisiológicos y fisiopatológicos, como
sociales y humanísticos que permitan al paciente, en su interacción
con la enfermera, el desarrollo de potencialidades y en ella, el
cúmulo de experiencias necesarias para encuentros posteriores con
otros pacientes.

Las relaciones interpersonales en enfermería, ya no deben considerarse
"dentro de la serie de dones innatos".11 La relación con el paciente
es el eje de los cuidados y exige tanto la formación fundamentada
científicamente, como la sabiduría del profesional experto que domina
la ciencia y el arte del cuidado.

Bibliografía

1. Castrillón MC. La dimensión social de la práctica de la enfermería.
Medellín: Universidad de Antioquia - Yuluka; 1997. [ Links ]

2. Peplau HE. Relaciones interpersonales en enfermería: Un marco de
referencia conceptual para la enfermería psicodinámica. España: Salvat
Editores; 1990, p.64. [ Links ]

3. Travelbee J. Interpersonal aspects of nursing. Philadelphia: FA
Davis Company; 1966, p.121. [ Links ]

4. Sánchez B. Análisis del paradigma de enfermería. El Arte y la
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5. Monti EJ, Tingen MS. Multiple Paradigms of Nursing Science. Adv
Nurs Scie 1999; 21 (4): 64-80. [ Links ]

6. McKee NJ, Danko M, Heidenreiter TJ, Hunt NE, Marich JE, Marriner
Tomey A, McCreary CA, Stuart M. El arte de la ayuda de la Enfermería
clínica. En: Marriner Tomey A, Raile Alligood M. Modelos y teorías en
enfermería. Madrid: Harcourt Brace; 1999. p.86-98. [ Links ]

7. WelchAz, Alexander Sr JE, Beagle CJ, Butler P, Dougherty DA,
Andrews Robards KD, Solotkin KC, Velotta C. Cuidados culturales. La
teoría de la diversidad y la universalidad. En: Marriner Tomey A,
Raile Alligood M. Modelos y teorías en enfermería. Madrid: Harcourt
Brace; 1999. p.439-462. [ Links ]

8. Benoliel JQ. Response to "Toward holistic inquirí in Nursing: A
proposal for síntesis in patterns and methods. Citado por: Durán de
Villalobos MM. En: Enfermería. Desarrollo Teórico e Investigativo.
Bogotá: Facultad de Enfermería Universidad Nacional de Colombia; 2001,
p. 26. [ Links ]

9. Carper B. Fundamental patterns of knowing in Nursing. Citado por:
Durán de Villalobos MM. En: Enfermería. Desarrollo Teórico e
Investigativo. Bogotá: Facultad de Enfermería Universidad Nacional de
Colombia; 2001, p. 26-27. [ Links ]

10. Durán de Villalobos MM. Enfermería. Desarrollo Teórico e
Investigativo. Bogotá: Facultad de Enfermería Universidad Nacional de
Colombia; 2001, p. 31. [ Links ]

11. Mordacq C. Pourquoi des Infirmières? Paris: Le Centurión; 1972.
62. Citado por: Collière MF. En: Promover la Vida. De la práctica de
las mujeres cuidadoras a los cuidados de enfermería. Madrid: Mc Graw
Hill Interamericana; 1993, p. 142. [ Links ]

Dirección para correspondencia:
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Medellín - Colombia
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Recibido: 14.11.2005
Aceptado: 8.02.2006

Index de Enfermería
versión impresa ISSN 1132-1296
Index Enferm v.15 n.54 Granada otoño 2006
http://dx.doi.org/10.4321/S1132-12962006000200010
TEORIZACIONES